揭密国家谈判品种降价意愿靶向药整体受益,铭铉

　　波生坦是肺动脉高压特效药，不过该药在中国的销量也较为有限，样本医院不到700万元的年销售额表明大量国内患者尚未使用该品种。2016年波生坦的销售方爱可泰隆主动降价80%，降价后当年销售额尽管仅增加10%左右，但销量增幅超过6倍，这表明降价可以带来巨大的市场扩容。本次价格谈判，国家期望还能再一次降低其价格，即便本次降幅低于50%，这对于患者而言获益也非常明显。

　　之前的新医保目录重组凝血因子Ⅷ、重组凝血因子Ⅸ均进入了医保目录，且使用范围有所放开，同属血友病用药的重组凝血因子Ⅶa则进入了谈判目录。重组凝血因子Ⅶa适用于使用Ⅷ、Ⅸ因子出现抗体或不适宜使用Ⅷ、Ⅸ因子的情况。目前国内上市销售的仅有诺和诺德的诺奇，该药价格高昂且理论上需要长期预防给药，这加大了患者的负担，通过价格谈判有望大幅降低治疗费用，同时让更多的患者能承受血友病预防治疗的费用。

　　碳酸镧和司维拉姆都是终末期肾病高磷血症的主要用药，目前中国终末期肾病患者超过100万人，终末期肾病患者普遍需要进行透析治疗，这导致其中不少透析患者会出现高磷血症，如果血磷不能有效排除，会容易导致患者心血管事件发生乃至死亡。考虑到钙制剂在排磷的同时会影响钙平衡，故目前最佳的治疗高磷血症的药物是碳酸镧和司维拉姆。鉴于终末期肾病患者常规治疗费用高昂，故降低其高磷血症的治疗费用有助于提升终末期肾病患者的生活质量。

　　英夫利西单抗

　　降价意愿：★★

　　杨森的英夫利西单抗作为TNF-α药物该药适用范围较广，不过本次价格谈判适应症被限定为克罗恩病。克罗恩病属于炎症性肠病，一般被归为罕见病，不过该病在中国患病率日益攀升。克罗恩病的治疗手段还较为局限，包括英夫利西单抗在内的TNF-α单抗是较为有效的治疗药物。但还需指出的是，目前英夫利西单抗用于克罗恩病仅占其临床应用的很小比例，一方面，杨森或将不大愿意仅为这一小部分市场改变英夫利西单抗的价格策略，另一方面，在执行层面药品招标挂网也很难为同一产品不同适应症采用不同的中标价格。

　　5个心脑血管西药：

　　国产一类新药占主导

　　在目前心脑血管疾病依然是国人首要致死疾病的情况下，本次谈判目录共有5个心脑血管西药进入，加上中药品种共有9个品种。进入目录的品种除替格瑞洛，其余品种都是国产一类新药品种。

　　尤瑞克林、重组尿激酶原、替格瑞洛、阿利沙坦酯

　　降价意愿：★★★★

　　随着生活水平改善和工作压力增大，脑梗心梗和冠脉综合征的发病率日益攀升，广东天普的尤瑞克林、天士力的重组尿激酶原和阿斯利康的替格瑞洛都主要用于上述疾病的治疗。

　　尤瑞克林来源于人尿中提取的尿激肽原酶，该药通过改善脑部血流灌注和侧支循环用于治疗脑梗，该药上市超过十年，市场持续增长，2016年样本医院销售额超过6000万元，如果进入医保将扩展用药机会。

　　重组尿激酶原是尿激酶的前体，该药有强大的溶栓作用，同时重组药物可以更好地确保纯度和解决原料来源。不过，该药的定价显著高于医保甲类同类产品尿激酶及链激酶，因此降价进入医保才有助于产品的后续推广，此外该药与阿替普酶、瑞替普酶等二三代溶栓药物的对比，还需要更多的研究证据作支撑。

　　替格瑞洛是国内最新上市的抗血小板药物，在国内上市仅4年，样本医院销售额就已经达到1亿元。部分研究结果认为替格瑞洛在降低心血管不良事件和死亡风险等方面优于目前的一线用药氯吡格雷，此外该药不需体内酶激活不受基因多态性影响。不过，远高于氯吡格雷的治疗费用阻碍了大部分患者的用药选择，通过进入医保有望增加其用药机会。

　　信立泰的阿利沙坦酯是国内首个自主研发的沙坦类新药，该品种的上市使得信立泰不再完全依赖泰嘉，不过考虑到临床绝大多数ARB药物均已进入医保，故信立泰迫切期望将阿利沙坦酯谈判列入目录，参考其他ARB药物的价格，降价幅度应不会太大。

　　重组人脑利钠肽

　　降价意愿：★★★

　　西藏药业的重组人脑利钠肽是针对心衰的治疗药物，作为一类新药该药已经上市超过12年，2016年年报显示该药年销售额已经达到3.7亿元，不过考虑到该药之前基本未进入地方增补医保目录，故西藏药业对该品种大幅降价进入医保的意愿恐怕并不强烈。

　　其他领域

　　（眼科、糖尿病、精神病）

　　雷珠单抗、康柏西普、利拉鲁肽、艾塞那肽

　　降价意愿：★★★★

　　在其他领域最受关注的是两个直接竞品诺华的雷珠单抗和康弘的康柏西普，两个药物作用机制相似，适应症也基本相同。作为曾经全球最畅销的眼科药物，雷珠单抗在国外和国内分别受到了阿柏西普和康柏西普的强烈挑战。在全球市场阿柏西普已经超过雷珠单抗，而在中国雷珠单抗尽管份额仍然领先，但根据PDB数据，2016年雷珠单抗销售额出现了小幅下降，而康柏西普保持了80%的增幅，年报显示康柏西普2016年销售额已经达到4.7亿元。高昂的治疗费用和几乎不能通过医保报销阻碍了部分患者的使用，因此雷珠单抗和康柏西普都有较大的降价进入医保的意愿，其中之前雷珠单抗就主动降价20%。

　　在降糖领域，与DPP-4药物悉数进入医保不同，GLP-1药物仅有利拉鲁肽进入谈判目录，且另一个产品艾塞那肽更直接没有进入目录。GLP-1类药物上市早期备受关注，但在国内市场表现却差强人意，2016年样本医院利拉鲁肽销售额增加到近3000万元，不过其占降糖药的份额却微乎其微。注射给药方式和相对过高的价格阻碍临床使用，因此通过谈判降价并进入医保无疑是GLP-1药物的一个机会。

　　喹硫平缓释片、帕罗西汀肠溶缓释片

　　降价意愿：★★★

　　精神领域喹硫平缓释片和帕罗西汀肠溶缓释片都是将新缓释剂型纳入了谈判目录，不过这两个谈判品种都感觉鸡肋。喹硫平目前在抗精神病用药中排位较靠后，而帕罗西汀肠溶缓释片上市后遭遇了GSK事件，故市场几乎没有开拓。两个品种即便降价进入医保也不大可能对市场产生明显的影响。

　　总结<<<

　　未来谈判品种发展方向

　　本次价格谈判品种的筛选可以说很大程度释放了整个行业的需求，绝大部分应进入谈判目录的品种都进入了本次谈判目录，同时未来药品谈判将逐步常态化，这对制药企业而言无疑是一个利好，尤其对于创新药而言未来产品上市到进入医保的时间将缩短。

　　参考第一次和第二次国家价格谈判筛选品种的方向，我们预计未来谈判品种的筛选在立足于特效专利药或独家品种且价格较高患者负担较大的前提下，可能会有以下一些特点：

　　在肿瘤和心脑血管成为中国人群前两位死亡原因的背景下，谈判品种依然会将关注两类疾病的新治疗药物。在肿瘤领域，单克隆抗体和TKI药物依然还是关注的热点，但一些新治疗机制药物（包括目前火热的PD-1药物和肿瘤治疗疫苗）将成为新的关注点。在心脑血管领域，目前高血压、高血脂等基础疾病药物治疗已经较为成熟，因此血栓性疾病将成为主要关注点；此外，在心脑血管介入逐步普遍的情况下，可否将部分器械和材料也纳入谈判目录中？

　　不管从新医保目录还是谈判品种目录都能看出，孤儿药将成为未来医保的关注重点，鉴于孤儿药普遍价格高昂，通过谈判大幅降低价格并让孤儿药进入医保是一个很好的选择。之前纳入的孤儿药还数量有限，随着谈判常态化，未来更多的孤儿药将有望通过谈判进入医保。

　　除了针对罕见病人群，医保及谈判目录筛选也将关注一些特定人群。在老龄退行性疾病普遍价格过高的背景下，未来包括阿尔茨海默症、帕金森症等疾病用药有望通过谈判将更多的新药纳入。儿童用药也将成为主要的关注点，尤其是开发儿科特定剂型。此外，对于一些疾病治疗费用相当高昂或患者生活质量很低的疾病人群，比如器官移植术后患者、艾滋病人群、肝肾功能衰竭人群，一些价格高昂没进入医保的品种也可能成为谈判目标。

　　目前医保目录对于疫苗并未涉及，但我们都清楚疫苗的接种成本往往显著低于未实施免疫导致的医疗开支，对于一些价格较为高昂的二类疫苗如HPV疫苗、沛儿13等，能否通过谈判进入医保并鼓励临床应用？目前国内一些发达地区对此已经有了成功尝试。在国家层面，价格谈判使疫苗降低价格，并让医保承担一部分费用，将有助于这些疫苗的使用。

　　本次价格谈判纳入了3个创新制剂品种。在医保目录一般只纳入常释制剂的情况下，通过谈判进入医保目录给了新制剂开发企业一个机会，尤其是开发成本较高的微球、脂质体和纳米等制剂。对于中药品种，本次谈判品种主要涉及一些成分更为清晰或单一的新中药注射剂，目前中药注射剂的安全性问题不少，这其中早期开发的中药注射剂问题更大，通过谈判让新中药注射剂进入医保也有助于将早期的中药注射剂淘汰，实现更新换代。